※※※ 組合員情報の 【 仮登録 】 ※※※

 シメイ（カタカナ） (必須)

（例：セイキョウ ハナコ）

※全角カタカナで入力

 氏名（漢字） (必須)

（例：生協 花子）

※全角で入力
※姓と名の間にスペースを入れてください。
※環境依存文字は使用せず、他の文字をご利用ください
例)「崎」の字でつくりの上が「立」のものは文字化けしてしまいます。申し訳ありませんが「崎」でご入力ください。

 性別  (必須)

（リストから選択してください） 男性 女性

 生年月日  (必須)

 学籍番号

※数字6文字を入力してください

 入学年度

 学年

年

 連絡先TEL  (必須)

※電話または携帯番号のどちらかを必ず入力してください。

 E-MAIL  (必須)

※Gmailアドレスご利用時の注意！
Gmailアドレス利用時に、生協からの自動返信メールが「迷惑メールフォルダ」に分類される、届かない等の不具合が発生しております。
つきましては、Gmai以外のアドレスをご入力お願いします。

※半角で入力（例: xxx@xxx.xx.jp）
※全角で入力してしまうと、エラーとみなされ送信できませんのでご注意ください。

 E-MAIL(確認)  (必須)

※念のため、もう一度ご入力ください

（例：國學院マンション402）
※集合住宅にお住いの方はご入力ください。
※環境依存文字は使用せず、他の文字をご利用ください
アパート名で多い「ローマ数字」は全て文字化けしてしまいます。 アラビア数字（1,2,3,4）に置き換えるか、アルファベット大文字I（アイ）やV（ブイ）で、Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳとご記入ください

（例：渋谷区東4-18-28）
※都道府県名以下を入力
※記入ミス・記入漏れが無いかをよくご確認ください。

（例：國學院マンション402）
※集合住宅にお住いの方はご入力ください。
※環境依存文字は使用せず、他の文字をご利用ください
アパート名で多い「ローマ数字」は全て文字化けしてしまいます。 アラビア数字（1,2,3,4）に置き換えるか、アルファベット大文字I（アイ）やV（ブイ）で、Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳとご記入ください

 実家TEL  (必須)

質問コメント等をご記入ください

  （リストから選択してください） 上記内容にてメールを送信します。  ※送信前に必ず選択してください

※ご入力いただきました個人情報は、厳重に管理し本組合の業務以外には使用いたしません。

***個人情報保護方針***

※フォームが送信できない場合※

• 「E-MAIL」は、全角で入力してしまうと、エラーとみなされ送信できませんのでご注意ください。
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  入力する内容がない欄にも 「なし」 等の何かしらの文字を入力していただければと思います。
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  『@kgucoop.or.jp』ドメインの受信設定をお願いいたします。