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※※※ 組合員情報の 【 本登録 】 ※※※
組合員証がお手元に届いた方、または加入証明書をお持ちの方

 受付番号 (必須)

※受付番号は組合員情報の仮登録時にメールで通知しております。
加入証明書をお持ちの方は、組合員番号をご入力ください。

 組合員番号 (必須)

 シメイ(カタカナ) (必須)


(例:セイキョウ ハナコ)

全角カタカナで入力

 氏名(漢字) (必須)


(例:生協 花子)

全角で入力
姓と名の間にスペースを入れてください。
環境依存文字は使用せず、他の文字をご利用ください
例)「崎」の字でつくりの上が「立」のものは文字化けしてしまいます。申し訳ありませんが「崎」でご入力ください。

 性別  (必須)

 生年月日  (必須)

 所属  (必須) ※「その他」を選択された方は詳細をご入力ください。

 学籍番号  (必須)

数字6文字を入力してください

 学年

 E-MAIL  (必須)


(例: xxx@xxx.xx.jp)

半角で入力
全角で入力してしまうと、エラーとみなされ送信できませんのでご注意ください。

 E-MAIL(確認)  (必須)

念のため、もう一度ご入力ください

 普通免許  (必須)
 ひとり暮らし(予定の方)
 (必須)
 ↓【ご本人住所】 ※ひとり暮らしの場合はそちらの住所をご入力ください。
 郵便番号  (必須)
 都道府県名  (必須)
 市区町村番地  (必須)
(例:渋谷区東4-18-28)
都道府県名以下を入力
記入ミス・記入漏れが無いかをよくご確認ください。
 建物名 部屋No


(例:國學院マンション402)
集合住宅にお住いの方はご入力ください。
環境依存文字は使用せず、他の文字をご利用ください
アパート名で多い「ローマ数字」は全て文字化けしてしまいます。 アラビア数字(1,2,3,4)に置き換えるか、アルファベット大文字I(アイ)やV(ブイ)で、Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳとご記入ください

 連絡先TEL  (必須)

電話または携帯番号のどちらかを必ず入力してください。

 ↓【ご実家住所】 ※ご本人住所と同じ場合もご入力ください。
 郵便番号  (必須)
 都道府県名  (必須)
 市区町村番地  (必須)


(例:渋谷区東4-18-28)
都道府県名以下を入力
記入ミス・記入漏れが無いかをよくご確認ください。

 建物名 部屋No


(例:國學院マンション402)
集合住宅にお住いの方はご入力ください。
環境依存文字は使用せず、他の文字をご利用ください
アパート名で多い「ローマ数字」は全て文字化けしてしまいます。 アラビア数字(1,2,3,4)に置き換えるか、アルファベット大文字I(アイ)やV(ブイ)で、Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳとご記入ください

 実家TEL  (必須)

通信欄

質問コメント等をご記入ください

 

 送信確認  (必須)

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