※※※ 出資金返還申請フォーム ※※※

 ・認証キーワード  (必須)

※出資金返還案内ハガキに記載されている文字を入力してください

 ・組合員番号  (必須)

※数字6文字を入力してください

 ・氏名（漢字） (必須)

（例：生協 花子）

※全角で入力
※姓と名の間にスペースを入れてください
※環境依存文字は使用せず、他の文字をご利用ください
例)「崎」の字でつくりの上が「立」のものは文字化けしてしまいます。その際は「崎」でご入力ください

 ・金融機関名  (必須)

※国内口座のみのお取り扱いとなります

 ※ ゆうちょ銀行ご利用時 →こちらの(ゆうちょ)サイトより「記号番号」を変換して支店名と口座番号を入力してください

 ・支店名  (必須)

※ゆうちょ銀行の場合は店番 3桁を入力ください

 ・口座番号  (必須)

(普通)

※半角数字 7桁
※口座番号が6桁以下の場合は、はじめに 0をつけてください

 ・口座名義  (必須)
 （※本人名義のみ）
 ※本人名義以外は受け付けません

（例：セイキョウ　ハナコ ）

※全角カタカナで入力
※本人名義口座のみになります
※姓と名の間に「スペース」を空けてください

 ・連絡先TEL  (必須)

※電話または携帯番号のどちらかを必ず入力してください

 ・E-mail  (必須)

※Gmailアドレスご利用時の注意！
Gmailアドレス利用時に、生協からの自動返信メールが「迷惑メールフォルダ」に分類される、届かない等の不具合が発生しております
つきましては、Gmai以外のアドレスをご入力お願いします

※半角で入力（例: xxx@xxx.xx.jp）
※全角で入力してしまうと、エラーとみなされ送信できませんのでご注意ください

 ・E-mail (確認)  (必須)

※念のため、もう一度メールアドレスをご入力ください

 ※ 以下の住所欄には「現住所」を入力してください

（例：國學院マンション402）
※集合住宅にお住いの方はご入力ください
※環境依存文字は使用せず、他の文字をご利用ください
アパート名で多い「ローマ数字」は全て文字化けしてしまいます。 アラビア数字（1,2,3,4）に置き換えるか、アルファベット大文字I（アイ）やV（ブイ）で、Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳとご記入ください

 ・質問等ご記入ください

  （リストから選択してください） 上記の通り出資金返還を申請します  ※送信前に必ず選択してください

※ご入力いただきました個人情報は、厳重に管理し本組合の業務以外には使用いたしません

***個人情報保護方針***

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